La salud como eje transversal de nuestras políticas

Andalucía presenta algunas particularidades que hacen que el funcionamiento de su sistema de salud y su sistema de servicios sociales sea especialmente importante para la población que habita esta comunidad autónoma, así como para el desarrollo de la misma:

Es una comunidad autónoma con un alto índice de desigualdad, que toma su máxima expresión al presentar una de las tasas de desempleo más altas del estado español.

  • La pobreza y la exclusión social, especialmente localizada en determinados barrios de nuestras ciudades y pueblos, y en algunas comarcas, agudiza los problemas de salud de sus habitantes, que además se encuentran sometidos a otros condicionantes de naturaleza medioambiental (ejemplo claro son el Campo de Gibraltar y Huelva) que vienen a agravar la prevalencia de ciertas enfermedades y unos índices de mortalidad y morbilidad sensiblemente superiores a la media.
  • A pesar de estos aspectos presenta el gasto sanitario por habitante más bajo del conjunto del estado.

Ante esta situación, y heredando problemas de legislaturas anteriores, el gobierno de la Junta de Andalucía ha respondido intensificando las tareas de politización del sistema sanitario e instrumentalización de los servicios de protección social poniéndolos al servicio de la propaganda institucional y no al servicio de la población andaluza. Se han diseñado planes, programas y leyes que en los aspectos formales mantienen cierta apariencia de lucha por los más desfavorecidos pero al no constituir una clara apuesta por parte de las instituciones competentes esto no se ha materializado en el beneficio de las personas en mayor situación de vulnerabilidad. El PSOE se ha instalado, al contrario, en la autocomplacencia y en negar las evidentes fallas del sistema. Su nula capacidad de reacción ha abonado el terreno a quienes pretenden abundar en la ya muy preocupante privatización de la sanidad andaluza, camuflando sus verdaderos intereses en el malestar generalizado de las personas trabajadoras y usuarias del SAS ante el deterioro objetivo de la sanidad pública.

Además, de forma paralela, se ha insistido en una gestión caótica de los profesionales sanitarios y de servicios sociales, con recortes de personal y precarización del empleo público, lo cual supone un ataque directo al mayor activo de los servicios públicos, sus trabajadores y trabajadoras. La incapacidad para el desarrollo profesional dentro de las instituciones sociosanitarias una vez se trabaja en ellas y la imposibilidad de acceder a dichas organizaciones por parte de los profesionales que recientemente han acabado sus periodos formativos han hecho que se haya generado una situación de separación y desafección por parte de los trabajadores hacia el sistema sanitario y los servicios sociales donde trabajan que dificulta la consecución de unos servicios públicos de calidad.

En este contexto de degradación de los servicios públicos, los intentos de inclusión de experiencias de los usuarios para la mejora del sistema se han hecho de forma vertical, guiados siempre desde la instituciones y sin generar verdaderos espacios de participación comunitaria, concibiendo la participación como un complemento a las decisiones ya tomadas y no como una parte esencial en el diseño y funcionamiento de los servicios de salud y los servicios sociales.

El sistema sanitario tiene que girar y caminar conjuntamente con los servicios sociales, poniendo a la persona en el centro, contextualizándolo en un entorno y unas condiciones de vida sobre las que hay que actuar y cuidando a los y las profesionales que servirán de vehículo entre las necesidades de las personas y los servicios que se puedan prestar desde las instituciones.

Con las propuestas que se recogen en este documento pretendemos trabajar en los ejes principales que consideramos más urgentes para atajar la brecha social que crece en nuestra comunidad, remodelando las instituciones con visión de futuro y abriéndolas a la población para que construyan unos sistemas públicos que son suyos. Los principios fundamentales en los que se basan nuestras propuestas son:

  • Enfatizar la necesidad de rendición de cuentas por parte de las instituciones sanitarias, utilizando la transparencia y participación comunitaria como vías fundamentales para la materialización de esta rendición de cuentas.
  • Guiar el sistema de cobertura y prestaciones por un universalismo proporcional, que reconozca el acceso a la salud y a sus determinantes sociales como un derecho universal pero trabaje con especial interés con los colectivos más desfavorecidos. Este principio vendría a representar la idea de ponérselo más fácil a quienes más lo necesitan sin perder la visión de que el sistema público tiene que llegar a absolutamente toda la población.
  • La salud no es solo lo sanitario, viéndose influida por una serie de determinantes sociales (educación, vivienda, entorno físico, etc.) y ambientales cuyas políticas pueden influir sobre la salud de los habitantes de nuestra comunidad. Mirar a la salud desde todas las políticas y hacerlo con una visión que permita disminuir las desigualdades sociales en salud en nuestra comunidad y limitar los efectos adversos ambientales. La visión de la salud en todas las políticas no ocupa en exclusiva ninguno de los puntos de este documento por creer que es algo más global y que debe afectar a la totalidad del programa, tal y como marca la estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • Finalmente, el envejecimiento de la población es un reto que necesariamente hay que afrontar desde todas las políticas públicas, y especialmente desde salud. El abordaje de esta realidad requiere un esfuerzo que incumbe a los servicios sociales y en general a todo el mapa de recursos disponibles y su orientación. Hasta la fecha la inversión destinada a atender de manera adecuada a las personas mayores y a las que las cuidan en el ámbito familiar o profesionalmente es muy deficiente. Sin embargo, esta inversión tiene una tasa de retorno muy importante: por el empleo que genera; por facilitar la conciliación a las personas cuidadoras, que por falta de recursos o de ayuda suelen convertir la atención de sus mayores en su ocupación casi exclusiva; por el fortalecimiento de la red de apoyo social para combatir la soledad de muchas personas que no pueden o no quieren acceder a residencias en las que ser atendidas, etc.

Para la consecución de estos principios proponemos una serie de estrategias que vertebrarán la totalidad de las propuestas presentadas más adelante:

  • Trascender hacia una nueva forma de hacer, un nuevo modelo de gestión donde la gobernanza se haga desde abajo, participada y democrática, con recursos y gestión pública, donde se sepa valorar, apreciar y diferenciar entre beneficio económico y beneficio social -el objetivo de la Administración no es ganar dinero, sino prestar los mejores servicios públicos a la ciudadanía-; con un enfoque a largo plazo y huyendo de cortoplacismos. Conocemos cómo los ahorros iniciales se convierten luego en sobrecostes; con luz y taquígrafos y con una completa integración asistencial en la que la Atención Primaria sea el centro de gestión y coordinación de recursos, unida a su vez con los servicios sociales, esto es, generando una red andaluza real sociosanitaria, que vaya más allá de dar respuesta una vez surgida la enfermedad y genere y capacite herramientas para prevenirla de una manera mucho más efectiva y menos costosa.
  • La potenciación de la Atención Primaria como eje vertebrador del Sistema Sanitario. La Atención Primaria es actualmente la gran olvidada de nuestro sistema. La literatura disponible nos dice que un sistema eficiente pasa por una Atención Primaria de calidad que garantice la longitudinalidad, la accesibilidad, la acción coordinada y la integralidad dentro de éste. Esto ha de hacerse teniendo en cuenta no solo la visión de la población general y la de los profesionales de Atención Primaria, sino también incorporando visiones integradoras procedentes de la asistencia hospitalaria y que ya han venido actuando en el desarrollo y facilitación de las comunicaciones entre los diferentes ámbitos del sistema sanitario.
  • Incluir objetivos específicos en los planes de salud de disminución de desigualdades en el estado de salud y en el acceso, efectividad y calidad de los servicios sanitarios. De esta manera, construiremos un sistema de salud orientado hacia a la equidad.
  • La apuesta por una integración sociosanitaria real que posibilite un enfoque integral que incluya la mirada hacia los determinantes sociales de la salud. Solo con la actuación coordinada de los servicios de salud con servicios sociales podremos conseguir abarcar la salud de la población de forma amplia y realizar una atención centrada en las personas y no en la enfermedad.
  • Plan de atención a las personas mayores, sostenido en el tiempo, transversal y orientado a la transformación paulatina del sistema en un sostén adecuado a la realidad presente y futura.
  • Garantizar tanto a usuarios como a profesionales que se contarán con todos los recursos necesarios a través de una financiación adecuada para que la cobertura de la cartera de servicios sanitaria pública se preste con las máximas garantías de calidad, sin que se generen continuamente cuellos de botella o se sobrecargue de trabajo a los trabajadores y trabajadoras que terminan paliando los déficits e incompetencia de los gestores, pero pagando un alto precio tanto en calidad de vida como en impedir que tarde o temprano sea el usuario el que sufre en primera piel estas deficiencias.
  • Reconociendo que Andalucía ha hecho un importante esfuerzo en investigación biomédica, con especial atención a todo lo relacionado con las células madre, en términos sociales hubiera sido más rentable diversificar esos esfuerzos y centrar la mayoría de éstos en la investigación clínica o preventiva del día a día o enfermedades más prevalentes. Hacer una operación muy complicada que sólo dos o tres hospitales del país pueden afrontar es un hito que convive en Andalucía con otra realidad ilustrativa: no hay unidades de Ictus en todas las provincias o se amputan anualmente más de mil pies diabéticos por falta de seguimiento precoz de las personas que padecen esta enfermedad.

Estas paradojas, presentes en la política sanitaria andaluza, requieren medidas específicas para corregir las prioridades de la inversión y reorientarlas hacia objetivos de los que la mayoría de la población pueda beneficiarse. No se trata de renunciar a la investigación en ningún caso, sino de valorar la rentabilidad social de las líneas de investigación que cuentan con financiación pública y favorecer aquellas orientadas a prevenir ciertas patologías o mejorar la calidad de vida de quienes las padecen.

A este respecto merecen mención específica las enfermedades raras, y los conocidos como medicamentos huérfanos. El escaso interés de la industria privada en investigar enfermedades con muy baja prevalencia coloca en una indefensión y vulnerabilidad a quienes las padecen y que el sistema público debe paliar. Por ello, se impone la coordinación con el conjunto de sistemas sanitarios estatales, garantizando que se distribuya de manera adecuada la creación y sostén de unidades de referencia para las mismas, y abundando en la formación del personal médico para su correcto diagnóstico y derivación a las mismas.

Desde la aprobación de la Ley 15/97, de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, se han ido instaurando diferentes formas de gestión pública por parte de empresas privadas dentro del sistema sanitario. Este modelo se ha demostrado no solo ineficaz, sino también caro para la ciudadanía y perjudicial para el paciente. Un modelo que ha servido para que se enriquezcan unos pocos a costa de los trabajadores del sector, de los pacientes y de las arcas públicas. Desde Adelante Andalucía trabajaremos para recuperar las empresas públicas y las agencias sanitarias bajo gestión directa del SAS. Durante este proceso, se tendrá en cuenta a los trabajadores empleados bajo estas fórmulas de gestión.

De igual modo, la descentralización en la gestión, mayor autonomía en distritos locales y democratización en la dirección se consideran factores positivos por usuarios y trabajadores, favoreciendo a su vez políticas de fortalecimiento del nivel de Atención Primaria, comunitaria y espacios de cuidados sociosanitarios con disponibilidad de camas de observación de cuidados medios para afrontar el crecimiento en la proporción demográfica de personas mayores de 65 años con mayor probabilidad de sufrir enfermedades crónicas y comorbilidades, lo que condiciona a su vez que se pongan en marcha si se quieren corregir efectos adversos que originan ingresos hospitalarios y caídas, un seguimiento más continuado del control farmacológico de personas polimedicadas, para lo cual el tiempo disponible no puede consumirse exclusivamente en consultas a demanda.

De hecho, los estudios demuestran que inversiones en Atención Primaria y salud pública reducen la demanda de los servicios de emergencia y hospitalarios.

En cuanto a innovaciones organizativas, la gestión real desde los trabajadores y trabajadoras clínicas solo será posible con la delegación de poder desde la Administración hacia ellos y ellas, la implicación desde el origen de éstos en la toma de decisiones en cuanto a recursos y evaluación de tecnologías sanitarias, en el diseño de los objetivos a alcanzar, el entendimiento y asunción natural de que sus decisiones clínicas basadas en la evidencia tienen un impacto sobre la capacidad de respuesta del sistema, y por tanto un coste de oportunidad de hacer otras actividades clínicas demandadas que son efectivas y se dejan de hacer, adquisición continua de habilidades y conocimientos económicos y científicos, uso efectivo de nuevas tecnologías de la información y en la democratización y rendición de cuentas de los órganos de dirección.

Finalmente es parte fundamental de este nuevo modelo de gestión la participación efectiva de los usuarios a través de los diferentes colectivos que representan todas las capas de la sociedad, prestando especial atención y facilitando su acceso a las más vulnerables.

El sistema sanitario tiene una función de empleador que pocas veces centra el debate político. En la actualidad, afrontamos una situación en la cual el aumento de la precariedad laboral de parte de los trabajadores sanitarios, la perpetuación de la inestabilidad laboral y el deterioro de las condiciones de trabajo han generado una creciente y comprensible desafección por parte de las personas trabajadoras del Sistema Sanitario Público de Andalucía hacia dicha institución, lo cual repercute en un peor funcionamiento de nuestro sistema. Es necesario recuperar esta cooperación sin volver a la situación anterior, sino construyendo un sistema de gestión de profesionales que se base en la seguridad laboral, la evaluación periódica de competencias como forma de asegurar la calidad asistencial –huyendo de mecanismos burocratizados y desvestidos de significado práctico como los actuales procedimientos de acreditación de calidad- y el diálogo y planificación de la mano de los trabajadores y trabajadoras. Establecemos, pues, como uno de los objetivos fundamentales recuperar miles de trabajadores y trabajadoras sanitarias actualmente exiliadas en otras regiones, la empresa privada u otros países.

Según los últimos datos de gasto sanitario consolidado –el que realmente se ejecuta y no solo se presupuesta- Andalucía es la Comunidad Autónoma que menos euros por habitante destina a la sanidad 1.110€ por habitante frente a los 1.332€ por habitante de media en el estado español. Y siendo así, una comunidad en que las diferencias sociales son un problema importante y que acumula grandes focos de mortalidad y morbilidad con respecto al resto de España, la inversión en el sistema sanitario puede tener un importante poder de redistribución y garantía de la funcionalidad social de los individuos. Es por ello que incrementar su financiación no es estrictamente un gasto, sino una inversión en cuanto a la capacidad de generación de riqueza de nuestra tierra.

Es necesario ampliar la visión de los servicios sanitarios; si admitimos que la salud se ve determinada por otros aspectos en mayor medida que por la prestación asistencialista, es necesario que la universalidad sanitaria se extienda a esos otros ámbitos que conforman los determinantes sociales y ambientales de la salud.

Uno de los mayores problemas del sistema sanitario a nivel estatal –y también en Andalucía- ha sido la falta de un organismo con poder y legitimidad para liderar la evaluación de prestaciones y políticas de salud, de modo que se han introducido y sacado del sistema prestaciones sin que eso estuviera basado en un análisis de efectividad, seguridad y eficiencia que hiciera posible explicar los porqués técnicos de las decisiones tomadas. Liderar un cambio en este aspecto debe ser un imperativo ético para una Comunidad Autónoma que debido a la baja financiación de su sistema sanitario no puede permitirse el gasto en prestaciones y políticas ineficientes y que no aporten valor añadido a la población andaluza, y, por otro lado, le es perentorio introducir nuevas prestaciones (como la salud bucodental, óptica o auditiva) que provoca que muchas familias con escasos recursos no puedan acceder a ellas.

En los últimos años, las políticas en materia de medicamentos han ido más dirigidas a la contención del gasto que a la adecuación de la prescripción y el control de la adherencia a los tratamientos. Las políticas de control de gasto, además, se han centrado en la disminución de los precios de compra cuando los datos disponibles nos dicen que el problema se encuentra en la sobremedicación. Es fundamental tener como centro de las políticas sobre medicamentos el hecho de que su objetivo primordial tiene que ser lograr que los tratamientos adecuados lleguen a los pacientes de forma efectiva y equitativa, logrando introducir los nuevos tratamientos que aporten ventajas para el paciente y eliminando de la cartera de servicios – o evitando la prescripción- de aquellos que no aporten valor añadido.

Los servicios de salud mental han sufrido un deterioro en los últimos años en gran parte relacionado con la organización y dirección de los mismos bajo criterios exclusivos de eficiencia y seguimiento de políticas centradas en dar respuesta a toda demanda por encima de la adecuación de los recursos a dicha demanda y a las necesidades de la población. En el caso particular de salud mental se añade la predominancia del modelo biomédico que obvia las características específicas de la patología mental, relativas a la subjetividad y el desarrollo e integración social de los individuos.

Partiendo de una visión que enfatizaba ciertos aspectos de psiquiatría comunitaria y de uso de los dispositivos de salud mental como eje básico en el seguimiento de los pacientes con patologías más incapacitantes, hemos pasado a un deterioro de los dispositivos de asistencia comunitaria y de las prestaciones complementarias que podrían permitir a estos pacientes desarrollar una vida con las mayores capacidades posibles.

La complejidad de la red de salud mental destinada al trastorno mental grave, que implica dispositivos de ingreso hospitalario y continuidad de cuidados ambulatoria pero también dispositivos de rehabilitación y larga estancia, centros de soporte social específicos, entre otros, requiere una relación fluida con servicios sociales, educación y demás elementos de la comunidad. No podemos permitir que los servicios de salud mental se configuren en torno a los hospitales mientras se desteje el papel fundamental de esta compleja red periférica coordinada desde los centros de salud mental.

El III Plan Integral de Salud Mental 2016-2020 (III PISMA) ha fracasado en el objetivo de desarrollar una verdadera atención a la salud mental independiente de los defectos del resto del sistema sanitario (falta de integración con los servicios sociales, hospitalocentrismo, orientación de mercado –gerencialismo-, padecimiento lineal de los recortes en otros ámbitos, etc.).

Por ello, es preciso trascender los buenos propósitos recogidos en dicho documento y llevar a cabo unas reformas que caminan conjuntamente con el resto del programa que planteamos pero que tendrían especial impacto en la población con problemas de salud mental, especialmente aquellos con trastornos más graves y que precisan una mayor potenciación de la longitudinalidad, la accesibilidad y la polivalencia del sistema.

Los servicios de Urgencias extrahospitalarias y hospitalarias suponen un elemento fundamental para el funcionamiento del sistema sanitario en su conjunto, a la vez que se ven influidos por cómo funcionan los diferentes niveles del sistema.

Desde hace años, los servicios de urgencias se han visto como una salida a las inoperancias del sistema sin llegar a acometer reformas en profundidad en ellos que permitan la formación intensiva y periódica de sus trabajadores, la dotación cuantitativa y cualitativa profesional adecuada a la demanda asistencial y el control de la demanda asistencial mediante acciones efectivas en los niveles asistenciales que la determinan –principalmente Atención Primaria, las plantas de hospitalización y la demora en Consultas Externas Hospitalarias-.

La perspectiva de salud debe estar presente en todas las políticas públicas, permitiendo a largo plazo y de una manera eficiente disminuir las desigualdades sociales y asegurar la protección de la salud de todas las personas.

Sin embargo, a pesar de que son esos otros factores “invisibles” a primera vista los que impactan en mayor medida sobre la salud poblacional, la relación de su peso sobre el gasto sanitario total es apenas anecdótico. Tampoco existen políticas fuera del departamento de salud de cualquier gobierno en el que se mida su impacto presupuestario en relación a su incidencia sobre la salud de la población y su correspondiente modulación de la demanda asistencial ahorrando una carga de enfermedad importante, si se pusieran en práctica. Sería infinitamente menos costoso, por tanto, aumentar políticas dirigidas a la prevención de la enfermedad que a su tratamiento.

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